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정신건강상담 의뢰서

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의뢰인 성명 대상자 성명이 아닌, 의뢰인의 성명 기재	의뢰기관 기관관계자의 경우, 필수기재
연락처	이메일 기관에서 의뢰하는 경우, 회신가능한 이메일 필수기재
관계(예: 부, 모, 아들, 이웃주민, 사례관리자 등)	회신서 요청여부 기관종사자만 해당	예 아니오 미해당
학교명(아동청소년만 작성)

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성명		생년월일
성별	남 여	(만)나이
주소	우편번호 검색
이용자 연락처
의료보장	급여 1종 급여 2종 건강보험 기타
신체질병	무 유 기타	치료병원
보장구분	기초생활수급자 차상위 해당없음
정신과 치료력	무 유 기타	장애유무	무 유
보호자	무 유 기타	보호자 연락처

상담을 센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다.
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상담동의여부		동의 비동의
의뢰내용	성인의뢰	정신건강상태 평가 의뢰 (정신건강의학과 치료 필요성 여부에 대한 평가) 입원 및 약물치료 서비스 연결 의뢰 가정방문상담 및 사례관리 의뢰 정신사회재활프로그램 의뢰 응급개입의뢰 (입원병원안내, 병원후송 서비스 연계) 퇴원 후 사례관리/ 약물관리 기타
의뢰내용	아동청소년 의뢰	발달문제 ADHD 등 행동문제 우울 등 정서문제 물질남용 문제 인터넷중독 문제 식사장애 문제 정신병적 문제 자살사고 및 시도 조현병
의뢰이용자 현재상태		정신질환 (조현병 (前 정신분열병), 조울병 등) 진단 또는 의심 우울증 진단 또는 의심 자살, 자해에 대한 시도, 호소, 의심 등의 위험성이 있다. 알코올 복용으로 인한 일상생활, 가족관계 등에 문제 또는 과도한 복용이 있다. 환청과 망상 때문에 일상생활에 지장이 있다.환청과 망상 때문에 일상생활에 지장이 있다. 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. 이해하기 어려운 이상한 행동을 한다. 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. 심한 우울증상이 나타나고 있다. 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. 기초적인 일상생활 문제 또는 사회적으로 위축 되어져 있다. 일상생활, 가족관계 등에 문제가 있다. ADHD, 정서불안문제 등 아동정서발달문제가 있다.
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의뢰일	2024-04-30	수신처
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